DEHB nadiren izole olarak ortaya çıkar. DEHB'li çoğu çocuk ve yetişkinde, tedaviyi ve sonuçları neredeyse her zaman etkileyen bir veya daha fazla eş zamanlı rahatsızlık bulunur. "Karmaşık DEHB", bu olguyu yansıtan nispeten yeni bir terimdir.

Karmaşık DEHB nedir?

"Karmaşık DEHB" terimi, duruma, kapsamına ve bir veya daha fazla psikiyatrik, öğrenme veya diğer nörogelişimsel bozukluklarla yaygın olarak birlikte görülmesine ilişkin anlayışımızdaki bir evrimi yansıtır.

Araştırmalar, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) yaygın olarak diğer durumlarla birlikte görüldüğünü doğrulamaktadır. Aslında, bunun istisnadan çok kural olduğunu söyleyebiliriz. DEHB'li yetişkinlerin %80'i kadarında en az bir eşzamanlı psikiyatrik bozukluk bulunurken, DEHB'li çocukların yaklaşık %60'ında en az bir eşzamanlı durum bulunur.

DEHB ile birlikte görülen yaygın durumlar şunlardır:

• anksiyete
• tikler
• karşı gelme bozukluğu
• öğrenme güçlükleri
• duygudurum bozuklukları
• madde kullanım bozuklukları

Kompleks DEHB terimi, eşlik eden hastalıkları iletmenin yanı sıra, hastalığın heterojenliğini ve sunumunu etkileyebilecek çeşitli faktörleri de tanımlar. Ayrıca, özellikle semptomlar yeterince tedavi edilmediğinde, DEHB'nin yaşamın birçok alanında işlev görme üzerindeki bilinen etkisini yansıtır.

Eş zamanlı durumların varlığı, neredeyse her zaman DEHB'nin tanısını, tedavisini ve prognozunu karıştırır. DEHB ve eşlik eden hastalıklar, birbirlerinin sunumunu ve şiddetini de etkileyebilir, bu da semptomların tespitini ve tedavisini zorlaştırabilir ve genel yaşam kalitesini bozabilir. (Ciddi sonuçlar aynı zamanda eşlik eden hastalıklarla da ilişkilidir. Bir çalışmaya göre, DEHB'li bireylerde zaten yüksek olan ölüm riski, psikiyatrik eşlik eden hastalıkların sayısıyla önemli ölçüde artmaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı, DEHB'nin "karmaşıklığını" tanımak klinik açıdan yüksek öneme sahiptir.

Karmaşık DEHB: Terminoloji Hakkında Arka Plan

Tıp camiası, DEHB'li hastalarda eşlik eden hastalıkların yüksek oranlarını uzun zamandır kabul etmektedir. Ancak, profesyonel derneklerin DEHB tanı ve tedavi kılavuzlarına yönelik son güncellemeleri, DEHB ile birlikte var olan durumları dikkate almanın önemini daha da vurgulamaktadır:

2019: Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), çocuklarda ve ergenlerde DEHB'nin tanısı, değerlendirilmesi ve tedavisine yönelik güncellenmiş kılavuzlarında, eşlik eden hastalıkları teşhis etme konusunda eğitimli klinisyenlerin bu tür durumlar için tedaviye başlamalarını veya deneyimsizlerse hastaları uzmanlara yönlendirmelerini önermektedir. 2020: Gelişimsel ve Davranışsal Pediatri Derneği (SDBP), AAP'nin güncellenmiş yönergelerini tamamlamak için, "karmaşık DEHB"li çocukları ve ergenleri değerlendirmek ve tedavi etmek için kendi yönergelerini yayınlıyor. Bu yönergeler, eğitimli klinisyenlerin karmaşık DEHB için değerlendirme yapmalarını ve multimodal tedavi planları geliştirmelerini öneriyor.

Karmaşık DEHB'yi Anlamak

DEHB Eşlik Eden Hastalıklar Yaşla Değişir

Çocuklarda

DEHB'li çocukların yaklaşık yarısında ODD ve davranış bozukluğu gibi davranış sorunları görülür ve DEHB'li yetişkinlerde bu kadar yaygın değildir.

Yetişkinlerde

Yetişkin DEHB'li çocukların yaklaşık yarısında anksiyete görülür. (DEHB'li çocuklarda oranlar daha düşüktür).

Madde kullanım bozukluğu – ergenlerin yaklaşık %25'i ve yetişkinlerin %50'si DEHB ile birlikte görülen madde bağımlılığı riski altındadır.

DEHB Eşlik Eden Hastalık Oranlarını Ne Açıklar?

DEHB ve eşlik eden hastalıkların birlikte görülmesinin kısmen altta yatan ortak nöropsikolojik işlev bozukluklarından kaynaklandığı düşünülmektedir.

DEHB'nin heterojen sunumu ve DEHB'de rol oynayan beyin bölgeleri, eşlik eden hastalıkların neden sadece sık değil, aynı zamanda geniş kapsamlı olduğunu da açıklayabilir.

Dikkat, davranış ve dürtüselliği düzenleyen prefrontal korteks (PFC), DEHB'nin nörolojik temellerinde önemli bir yere sahiptir. Ancak PFC'nin tüm kısımları -veya beynin sinir ağları- aynı şekilde etkilenmez; bu da DEHB'nin kişiden kişiye neden bu kadar farklı olabileceğini açıklar.

DEHB semptom sunumundaki çeşitlilik ve bir bireyin ilişkili özellikleri, eş zamanlı durumların semptomlarıyla önemli ölçüde tekrarlanmasıyla birleşince, uzmanlar DEHB'yi bir spektrum bozukluğu olarak kavramsallaştırmıştır.

Karmaşık DEHB: Tanı

Karmaşık DEHB'nin teşhisi, bir hastanın yalnızca DEHB için DSM-5 kriterlerini karşıladığının doğrulanmasıyla başlar. DEHB'li çocukların tanıyı hak etmek için altı veya daha fazla dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite ve dürtüsellik semptomu göstermesi gerekir. Yetişkinlerin yalnızca beş semptom göstermesi yeterlidir. Kapsamlı bir DEHB değerlendirmesi yapmak, DEHB Derecelendirme Ölçeği-5, Vanderbilt Ebeveyn ve Öğretmen ve Conners Ebeveyn Derecelendirme Ölçeği gibi tanısal derecelendirme ölçeklerinin kullanımını içerebilen çok adımlı bir süreçtir.

Bir hasta DEHB belirtileri gösterse bile, klinisyenler değerlendirmenin bir parçası olarak alternatif açıklamaları yine de dışlamalıdır. Örneğin, hastanın ev ortamındaki ve koşullarındaki değişiklikler, semptom şiddetini ve sunumunu etkileyebilir.

DEHB tanısı konulup konulmamasına bakılmaksızın, klinisyenler eşlik eden durumlar için değerlendirme yapmalıdır. Tanı koyan klinisyen, bunu yapma konusunda deneyimliyse, diğer durumlar için değerlendirme yapabilir. Aksi takdirde, hastayı uygun bir üst uzmana yönlendirmelidir.

DEHB'de olduğu gibi, klinisyenler Hasta Sağlık Anketi, Duygudurum Bozukluğu Anketi ve Sosyal Tepkisellik Ölçeği-2 gibi tanısal derecelendirme ölçeklerini kullanarak eşlik eden hastalıkları değerlendirebilir.

Karmaşık DEHB genellikle eş zamanlı bir durumla birlikte DEHB olarak tanımlanırken, karmaşık DEHB'nin aşağıdakilerden herhangi biriyle tanımlandığını belirtir:

Şunlardan şüphelenilmesi:

• Eş zamanlı bozukluklar ve karmaşıklaştırıcı faktörler; nörogelişimsel bozukluklar; özgül öğrenme bozuklukları; ruh sağlığı bozuklukları; tıbbi durumlar; genetik bozukluklar; karmaşık psikososyal faktörler; ve/veya işlevsel bozukluklar
• Birincil klinisyeninin tanısal belirsizliği
• Tedaviye yetersiz yanıt
• Hasta, semptomların ilk ortaya çıktığı sırada 4 yaşından küçük veya 12 yaşından büyüktür

Karmaşık DEHB: Tedavi

Karmaşık DEHB'yi ele almanın kabul edilen yaklaşımı, yalnızca şiddetliyse önce eşlik eden hastalıkları tedavi etmek ve diğer tüm durumlarda DEHB'yi ve eşlik eden hastalıkları aynı anda tedavi etmektir. Karmaşık DEHB'yi tedavi etmeyi hassas bir denge eylemi yapan şey budur - bir durum diğeri için göz ardı edilemez. DEHB'yi tedavi etmek eş zamanlı durumları çözebilir ve iyileştirebilir. Ancak, eşlik eden hastalıklar ayrı tedavi de gerektirebilir. Ayrıca, sadece bir rahatsızlığı tedavi etmenin diğerlerini kötüleştirebileceği de doğrudur.

Bu güncellenmiş paradigma, önce eşlik eden hastalıkları tedavi etme ve ardından DEHB'yi tedavi etme şeklindeki daha önce kabul görmüş yaklaşımdan farklıdır. Karmaşık DEHB'li bir bireyde DEHB semptomlarının tedavisi, aşağıdakileri içerebilen çok modlu bir yaklaşımı izlemelidir:

• Farmakoterapi: Uyarıcılar, DEHB tedavisinde birinci basamak ilaçlardır, ardından uyarıcı olmayanlar veya bazen ikisinin bir kombinasyonu gelir.
• Psikoterapi (bireysel, çiftler ve/veya aile) ayrıca birlikte var olan durumların yönetilmesine yardımcı olabilir.
• DEHB ve yönetici işlev koçluğu
• Davranışsal ebeveyn eğitimi (DEHB'li çocuklar için)
• Akademik ve/veya işyeri düzenlemeleri
• Bireysel ve aile destekleri
• Sağlıklı alışkanlıklar - beslenme, uyku ve egzersiz

Klinikçiler, hastalarla birlikte bozulma ve zorluk alanlarını belirlemeli ve tedavileri buna göre uyarlamalıdır. Tedavinin başında, hastalar iyileştirme için hedeflenecek hedefleri ve semptomları listelemelidir. Zamanla, hasta her semptomla ne kadar yakın (veya uzak) hareket ettiğini not etmelidir (belki bir ölçekli model kullanarak).